特種作業(yè)人員體格檢查表
發(fā)布時(shí)間：2012年01月10日
特種作業(yè)人員體格檢查表
體檢日期： 年 月 日 編號：
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姓 名 |
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性 別 |
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年 齡 |
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照 片 |
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文化程度 |
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民 族 |
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工 種 |
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籍 貫 |
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工作單位 |
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既往病史 |
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以上由本人如實(shí)填寫 |
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五 官 科 |
眼 |
裸眼 視力 |
右 |
矯正 視力 |
左矯正度： |
其它眼病 |
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醫(yī)師簽名 |
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左 |
右矯正度： |
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耳 |
聽力 |
右 公尺 |
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左 公尺 |
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顏面部 |
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外 科 |
四肢 |
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脊柱 |
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關(guān)節(jié) |
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醫(yī)師簽名 |
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內(nèi) 科 |
血壓 |
毫米 汞柱 |
心臟 及血管 |
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醫(yī)師簽名 |
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神經(jīng) |
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其 它 |
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X線檢查 |
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醫(yī)師簽名 |
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體檢 結(jié)論 |
主檢醫(yī)師簽名： |
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體檢 醫(yī)院 意見 |
年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章 |
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注：此表必須如實(shí)填寫，“既往病史”不得隱瞞
冀公網(wǎng)安備 13050002000898號