姓   名

性  別

學(xué)員聯(lián)系電話

文化程度

身份證號

現(xiàn)家庭住址

家庭聯(lián)系電話

糧食直補卡賬戶主

糧食直補卡賬號

家庭成員

姓名及情況

戶主：              父母：         

其他：

上年家庭

人均純收入（元）

現(xiàn)就讀學(xué)校

現(xiàn)就讀專業(yè)

入學(xué)時間

學(xué)制年限

本學(xué)期是否

安排定崗實習(xí)

班級編號

學(xué)生學(xué)號

村委會意見：

（章）

年　　月　　日

學(xué)校意見：

我校為中等／高等職業(yè)院校，該生為我校在校中職／高職（勾選其一）技能培訓(xùn)學(xué)生。

（校方同意上述內(nèi)容，則在此欄蓋章）

（章）

年　　月　　日

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見：

（章）

年　　月　　日

縣扶貧辦意見：

（章）

年　　月　　日